Dr. Gian Mario Esposito
Influenza della biomeccanica posturale sulla occlusione neuromuscolare
Pubblicato su gli Atti del IV Cong. Naz. A.I.K.E.C.M., URBINO, 4 - 6 settembre 1986
La terza parte di questo lavoro rappresenta il primo esempio documentato e pubblicato di un caso di S.D.P. Sindrome Disfunzionale Posturale a carattere discendente. Il caso è stato risolto protesicamente utilizzando come strumento primario di indagine la tecnica ODONTOIATRIA KINESIOLOGICA con verifica strumentale mediante kinesiografia ed elettromiografia cranio-mandibolare.
Dr. Gian Mario Esposito
INFLUENZA DELLA BIOMECCANICA POSTURALE
SULLA OCCLUSIONE NEUROMUSCOLARE
Esempi clinici
Revisione Dr. Giacomo Figà
Premessa
Lo scopo di questa relazione non è quello di trattare della Biomeccanica Posturale, argomento per il quale si fa riferimento alla relazione presentata in questo medesimo congresso dal dott. J.P. Meersseman ed al trattato di Kinesiologia di David S. Walther - Vol. I e II.
Il mio intendimento è quello di analizzare alcuni casi clinici dal punto di vista Kinesiologico, cioé della biomeccanica posturale, e dal punto di vista neuromuscolare, cioè di una occlusione valutata secondo la metodica di Jankelson.
Introduzione
La correlazione esistente fra A.T.M. e postura della testa rispetto al collo è scientificamente dimostrata. Non si può dire altrettanto della correlazione esistente fra occlusione, cranio, rachide, pelvi, arti inferiori e piedi, anche se molti autori che si occupano di Kinesiologia, hanno riscontrato questa correlazione nella pratica clinica. Dobbiamo inoltre considerare che una eventuale anomalia strutturale che coinvolga le ossa e le articolazioni deputate a contenere e proteggere il sistema nervoso centrale nonché a sostenere le radici dei nervi spinali, può in vario modo esercitare un'azione nociva sull’apparato nervoso medesimo. Azione nociva che può estrinsecarsi in forma meccanica diretta (compressione, distorsione, stiramento del tessuto nervoso), in forma meccanica indiretta (compressione, distorsione, stiramento di vasi sanguigni o linfatici correlati col tessuto nervoso) o in forme meccaniche più complesse come l’alterazione della respirazione cranica primitiva (2) oppure della pompa del liquido cefalo-rachidiano (2). La correlazione anatomico-funzionale di cui trattasi fa si che sia stato coniato da L. Nahmani il termine di sistema mandibolo-cranio-sacrale nel quale una alterazione a livello occlusale per via discendente come pure un'alterazione a livello podalico, ma per via ascendente, possono creare squilibri a tutto il sistema.
1° esempio: test
Soggetto maschile di 30 anni in posizione eretta. Lo stimolatore neuromuscolare è in azione e condiziona una determinata traiettoria della mandibola nello spazio, dalla rest position in avanti e in alto verso la intercuspidazione. Questa però nel soggetto in esame non si trova esattamente lungo la traiettoria neuromuscolare e quando gli viene chiesto di serrare i denti la sua mandibola abbandona la traiettoria ideale e si pone su di una traiettoria diversa e parallela. Ci troviamo pertanto di fronte ad una retrusione della mandibola a causa di un precontatto anteriore (foto 1).
Ora si fanno due test facendo flettere al paziente prima un ginocchio e poi l’altro in maniera tale da accorciare l’arto inferiore. Così si crea uno squilibrio posturale quale ad esempio si verifica per un appoggio anomalo di un piede e per via ascendente si avranno degli adattamenti della postura come l’inclinazione del bacino e del cinto scapolare, mentre il rachide assume delle curve compensatorie flettendosi da un lato o dall’altro in modo che il capo si trovi comunque in equilibrio, vale a dire con il piano oculare ed il piano otico (cioè degli organi labirintici), il più possibile perpendicolari alla direzione della forza di gravità (2). In questa condizione simulata di squilibrio per via ascendente si nota come la stimolazione neuromuscolare condizioni una traiettoria della mandibola diversa da quella di controllo anche se ad essa parallela. In entrambi i casi (gamba destra o sinistra flessa) si nota sul piano sagittale uno spostamento in avanti della traiettoria, mentre sul piano frontale lo spostamento della traiettoria si verifica omolateralmente alla gamba flessa (foto 1).
2º esempio: test
Soggetto femminile di 35 anni portatore di uno splint a causa di una notevole deviazione a destra (foto 2) della mandibola che condiziona una sindrome disfunzionale con cefalea, dolori al collo ed a livello lombare. La correzione con lo splint provoca un benessere completo della paziente nei riguardi di questa sintomatologia. Lo splint è stato realizzato con criteri kinesiologici, vale a dire testando i muscoli masticatori principali e si trovato un equilibrio posturale che in questa paziente si ottiene con il riposizionamento della mandibola in modo che la linea mediana della arcata inferiore coincida con quella superiore (foto 3). In questa posizione solo i canini di sinistra sono in contatto occlusale, mentre tutti gli altri denti discludono. Lo splint pertanto compensa la mancanza posteriore di dimensione verticale stabilizzando l’occlusione in questa nuova posizione (foto 4). Viene fatto un test in posizione eretta collegando lo stimolatore elettrico transcutaneo e verificando sul Kinesiografo la traiettoria in proiezione sagittale e frontale.
Senza splint la mandibola si muove sagittalmente lungo una traiettoria ideale che abbandona quando viene chiesto alla paziente di intercuspidare i denti ed eseguire il TAP-TAP (cioè il movimento volontario) che avviene secondo una traiettoria arretrata e parallela rispetto alla prima (foto 5). Sul piano frontale non si apprezzano variazioni degne di nota fra la traiettoria indotta e quella volontaria. Ora viene applicato lo splint ed istantaneamente la traiettoria che la mandibola compie a causa degli impulsi cambia portandosi in avanti e in basso a sinistra e quando viene chiesto alla paziente di serrare i denti, la mandibola abbandona questa nuova traiettoria, ma proseguendo il movimento esattamente nella direzione dell'impulso trova con sicurezza e precisione l'intercuspidazione. Il TAP-TAP si compie in traiettorie angolate rispetto a quelle involontarie perchè porta sempre i denti alla stessa occlusione centrica (foto 5). Abbiamo pertanto un adattamento istantaneo e reversibile della dinamica muscolare sia volontaria che involontaria al variare della forma del tavolato occlusale, cioè legato o meno alla presenza di uno split sull'arcata inferiore che presenta nella parte masticante una modellazione con cuspidi e fosse.
L'ipotesi suggestiva che questa esperienza ci suggerisce è che sia la lingua con la sua straordinaria sensibilità, con una innervazione assai complessa e tutto sommato ancora poco conosciuta e studiata nelle sue molteplici funzioni, in grado di analizzare, «conoscere» e «memorizzare» la forma del tavolato occlusale e quindi di dirigere e/o coordinare la funzione degli altri muscoli masticatori.
3ºesempio: caso trattato
Donna di 38 anni che si presenta con una notevole deviazione a destra della mandibola (foto 6) e una sintomatologia correlata alla disfunzione della A.T.M. caratterizzata da: dolori riferiti alla mandibola, cefalea, vertigini, dolori ai bulbi oculari, congiuntiviti che si esacerbano durante le mestruazioni con lacrimazione intensa, dolori ai muscoli del collo, astenia, formicolii notturni a carico degli arti superiori, dismenorrea. I pregressi trattamenti con farmaci ed agopuntura non avevano portato a nessun miglioramento.
All'esame obiettivo in posizione eretta si può notare uno squilibrio generale di tutto il corpo (foto 7 e 7 bis): testa piegata a sinistra, spalla destra più bassa della sinistra, bacino non in asse col tronco. In posizione supina si rileva che l'arto inferiore sinistro è più corto del destro (foto 8). L'esame Rx del rachide cervicale in latero-laterale rileva il raddrizzamento della normale cifosi con tendenza all'inversione della curva in posizione C5, C6 dove si evidenziano delle incipienti alterazioni artrosiche (foto 9).
Alla palpazione sono dolenti i seguenti muscoli: Temporale dx (fasci medio e posteriore), Massetere dx, Pterigoideo esterno dx, Pterigoideo interno sin, Sternocleidomastoideo dx, Trapezio sin. L'occlusione è decisamente alterata per la latero deviazione con inversione del morso dell'arcata dx (foto 10).
L'esame kinesiografico (foto 11) rileva la velocità alterata sia in apertura che in chiusura, segno evidente di sofferenza muscolare e nella traccia frontale si nota la deviazione a dx della traiettoria mandibolare. La foto 12 mostra un insufficiente spazio libero interocclusale, l'impossibilità di protrudere durante la chiusura ed uno spostamento lieve a dx.
Dopo 45 minuti di stimolazione elettrica transcutanea la situazione grafica è sostanzialmente la stessa: insufficiente spazio libero interocclusale, impossibilità di protrudere (anzi retrude) e comincia ad evidenziarsi la deviazione a sinistra (foto 13). ll quadro elettromiografico è disarmante: i muscoli temporali continuano ad essere in spasmo a riposo e ad avere una insufficiente attività contrattile (foto 14). D'altra parte con un quadro clinico come quello sopra descritto, accompagnato da spasmi e dolori muscolari è evidente che per ottenere un riequilibrio dei muscoli masticatori bisogna riposizionare la mandibola rispetto al cranio mediante uno splint che corregga drasticamente l'occlusione, riequilibrando l'intero apparato stomatognatico. E' possibile ottenere questo in prima seduta unicamente con l'ausilio della Kinesiologia applicata, cioè usando come test gli stessi muscoli (1).
La tecnica efficace per realizzare rapidamente uno splint provvisorio consiste nell'applicare della resina autopolimerizzante direttamente fra le arcate dentarie del paziente, posizionate nel rapporto di occlusione ideale (esperienza dell'autore). Nel soggetto di cui trattasi, uno splint provvisorio corretto (foto 15) ha causato in poche ore il riequilibrio muscolare che si può notare nel tracciato elettromiografico (foto 16). Il controllo Kinesiografico dello splint (foto 17) ha evidenziato anche in questo soggetto un adattamento istantaneo dell'apparato muscolare masticatorio al variare della forma del tavolato occlusale, con spostamento sia della traiettoria indotta che di quella volontaria. Dopo l’applicazione dello splint la paziente ha iniziato a stare meglio e mano a mano che sparivano i suoi disturbi maturava la convinzione di rinnovare le sue protesi fisse in modo da poter eliminare lo splint ed avere comunque questa occlusione salutare.
A questo punto la paziente è stata inviata al Dott. J.P. Meersseman, chiropratico, per il trattamento e correzione dello squilibrio spinale. Infatti è ingenuo sperare che i problemi di questa paziente, quand'anche fossero derivati da una malocclusione che per via discendente abbia portato al disordine posturale, si risolvano unicamente col trattamento occlusale. Lo splint è il primo passo del trattamento, ma non può essere l'unico nei casi in cui la patologia è presente da molti anni con conseguente asimmetrico sviluppo delle masse muscolari ed incipienti alterazioni ossee a carattere degenerativo. D'altro canto è intuitivo che se, per quanto possibile, non vengano trattate anche le altre anomalie posturali queste, seppur secondarie ad una malocclusione, potrebbero concorrere ad una nuova patologia strutturale di tipo ascendente.
Dopo sei mesi di trattamento abbiano ottenuto la scomparsa di tutti i sintomi presenti all'inizio (foto 18A, B, C e D) ed una buona correzione dell'equilibrio posturale (foto 19A, B e C).
Infine sono state applicate le protesi definitive (foto 20A, B e C).
ll controllo Kinesiografico dimostra che l'occlusione avviene lungo la traiettoria neuromuscolare indotta dallo stimolatore mentre il TAP-TAP si discosta dalla traiettoria precedente pur arrivando entrambi i tragitti all'occlusione centrica (foto 21A e B
Conclusioni
La traiettoria neuromuscolare di un individuo è una entità riscontrabile, misurabile e ripetibile a patto che il controllo venga sempre eseguito nelle medesime condizioni e rapporti strutturali delle varie parti del corpo che concorrono alla definizione dell'atteggiamento posturale dell'individuo stesso. La variazione funzionale o patologica del rapporto strutturale di una parte rispetto alle altre può alterare la traiettoria neuromuscolare della mandibola.
Nell'analisi della patogenesi come pure nell'impostazione del piano terapeutico delle alterazioni strutturali implicate nello squilibrio posturale bisogna sempre fare due considerazioni:
1) il sistema linguo-mandibolo-cranio-sacrale-podalico sembra essere una unità funzionale;
2) la correlazione funzionale fa si che per via ascendente o discendente lo squilibrio di una parte possa causare lo squilibrio del tutto.
BIBLIOGRAFIA:
1. DAVID S. WATHER, Applied Kinesiology, Volume I, Basic Procedures and Muscle Testing.
2. DAVID S. WALTHER, Applied Kinesiology, Volume II, Head, Neck and Jaw Pain and Dysfunction, The Stomatognatic System.
Un precursore
23 messaggi
• Pagina 1 di 3 • 1, 2, 3
Un precursore
da zerlina » 16/04/2013, 11:18
- zerlina
- Messaggi: 22
- Iscritto il: 26/01/2013, 22:23
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da zerlina » 16/04/2013, 11:20
Dr. Gian Mario Esposito
Teoria del Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale
Pubblicato su atti del VI° Congresso nazionale A.I.K.E.C.M.
VICENZA, 6 7 OTTOBRE 1989
Dr. Gian Mario Esposito
TEORIA DEL RANGE PROPRIOCETTIVO
TRIDIMENSIONALE OCCLUSALE
estratto da «IL DENTISTA MODERNO», maggio 1989
In ogni individuo le dimensioni del sistema stomatognatico sono le risultanti di più fattori morfogenetici influenzati da funzioni normali o alterate quali la respirazione, la deglutizione, la masticazione, la fonazione.
L’apparato di sostegno osteo-atro-muscolare è plasmato come forma e dimensione dalle funzioni medesime di cui diviene, man mano che l’individuo cresce, supporto strutturale funzionale.
Se abbiamo un soggetto normale in equilibrio occluso-posturale, possiamo notare testando un muscolo come la forza non cambi se i denti sono a contatto oppure no.
Se non c’è equilibrio occluso-posturale, ovvero se l’intercuspidazione produce delle afferenze nocicettive che superano il valore soglia del range di tolleranza biologica, risulta impossibile per il soggetto controllare il tono muscolare, pertanto la forza del muscolo in esame subirà una apprezzabile riduzione quando i denti sono a contatto.
Usando gli strumenti chiave della kinesiologia applicata, test muscolare e therapy localization è possibile determinare il range di tolleranza biologica del soggetto nei riguardi dell’occlusione; infatti durante la deglutizione esiste una sola posizione della mandibola rispetto al cranio e corrispondente alla massima intercuspidazione dentale, in cui tutte le strutture biomeccaniche che compongono l’apparato stomatognatico, cioè ossa, muscoli, articolazioni, legamenti, fasce, tendini, sono posizionate in rapporti spaziali reciproci ottimali.
Immaginiamo ora un punto localizzato tra gli incisivi inferiori all’altezza del colletto che chiameremo punto occlusale o più brevemente P.O., corrispondente al punto luminoso che appare sul monitor del kinesiografo mandibolare, che indica la posizione del mento rispetto al cranio durante i movimenti mandibolari.
Con i denti in intercuspidazione il P.O. si localizza a precise distanze geometriche dagli altri punti ossei cranici che corrispondono ad una determinata lunghezza delle fibre e dei fusi muscolari di tutti i muscoli cranio-mandibolari.
Perciò se la forma e la posizione dei denti sono corrette esiste un’armonia biomeccanica fra rapporti spaziali delle strutture cosse, condizioni di lavoro dei muscoli interessati, sollecitazione dei tendini e posizione dei componenti articolari delle A.T.M. In queste circostanze le informazioni che arrivano al «computer cerebrale» sono di questo tipo:
- dai recettori parodontali stimolati in maniera uniforme ed omogenea: i denti sono perfettamente a contatto,
- dai recettori fusali: la lunghezza delle fibre muscolari è quella prevista per esercitare il massimo lavoro fisiologico (la deglutizione) con il minimo dispendio di energia,
- dai recettori articolari: il condilo, il menisco, la capsula articolare e la cavità glenoidea sono posizionati in maniera opportuna per consentire al sistema di deglutire.
Dunque tutto è OK e la gestione di un apparato così complesso come quello stomatognatico, che occupa circa un terzo delle aree corticali preposte al controllo delle funzioni motorie secondo lo schema di Penfield e Rasmussen, non risulta essere «stressante» per il «computer cerebrale».
Infatti possiamo chiedere al soggetto di esercitare la massima forza di un qualsiasi muscolo scheletrico mentre l’esaminatore cerca di allungare il medesimo muscolo ed il controllo del tono muscolare sarà lo stesso sia a bocca aperta che con i denti di intercuspidazione.
Questo controllo del tono si può avere anche se il P.O. viene leggermente allontanato lungo le tre direzioni dello spazio dalla sua posizione ideale; ma al di sopra di determinate misure di spostamento si noterà una perdita fino alla mancanza assoluta di controllo del tono del muscolo indicatore forte. Cioè superato un determinato valore soglia che corrisponde al limite del range di tolleranza, le informazioni che arrivano dai vari sensori nervosi sono talmente alterate durante l’intercuspidazione ed il «computer cerebrale» è cosi «disturbato» da queste afferenze nocicettive e così «occupato» a cercare di gestirle nella maniera meno dannosa che non riesce a controllare il tono di un muscolo scheletrico chiamato nello stesso momento ad esercitare la sua massima forza contrattile.
Questo «effetto inibitorio» è ancora più evidente se contemporaneamente si effettua una «therapy localization» sulle parti corporee coinvolte nella deviazione dalla norma. In questo modo è possibile determinare con estrema precisione il range di tolleranza biologica spostando il P.O. in senso verticale, anteroposteriore e laterale e verificando la forza del muscolo indicatore mediante il test muscolare e la T.L.
L’esperienza di sei anni di kinesiografia ed elettromiografia cranio-mandibolare è di quattro anni di kinesiologia applicata mi hanno indotto a pensare che esiste uno spazio ovale, appiattito in senso laterale, all’interno del quale è ubicato il Punto Occlusale.
Ho chiamato questo spazio R.P.T.O. cioè Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale che rappresenta la tolleranza clinica del sistema neuro-artromuscolare rispetto alla variabilità tridimensionale dell’occlusione.
A questo proposito ho effettuato una ricerca su pazienti edentuli e su pazienti da riabilitare completamente con protesi fisse o rimovibili: casi nei quali è possibile testare qualsiasi rapporto mandibolo-craniale cioè posizionare il P.O. in tutte le direzioni dello spazio fino ad uscire dal range di tolleranza. Il risultato della ricerca è che l’R.P.T.O. presenta mediamente le seguenti misure: verticale 6 millimetri, antero posteriore 3 millimetri, laterale I millimetro.
Il P.O. è localizzato nel terzo superiore, spostato posteriormente: questo vuol dire che esiste una posizione ideale del P.O. ma che sono tollerate altre posizioni all’interno del R.P.T.O. secondo il seguente schema:
- scarsa tolleranza se c’è una diminuzione della dimensione verticale,
- buona tolleranza se c’è un aumento della dimensione verticale,
- modesta tolleranza in posizione di protrusione,
- minima tolleranza in posizione di retrusione,
- quasi nessuna tolleranza in lateralità destra o sinistra.
Quanto più il soggetto è stressato, tanto più si abbassano i valori soglia della tolleranza biologica, tanto più si riducono le misure spaziali dell’R.P.T.O. e viceversa. Per questo motivo in condizioni di stress possono manifestarsi in certi pazienti problemi occlusali latenti, in quanto il P.O. che si trovava al limite del valore soglia, riducendosi il range di tolleranza biologica, si trova ad essere ubicato al di fuori dell’R.P.T.O.
Misurazione dell’R.P.T.O.
Prima di iniziare a determinare la posizione e le dimensioni dell’R.P.T.O. è indispensabile escludere l’esistenza di anomalie posturali in grado per via ascendente di condizionare l’occlusione, perché in questi casi l’R.P.T.O. che si misura non è quello ideale ma quello di adattamento che si crea per compensare un problema di patologia funzionale a carico della colonna vertebrale.
Altra fondamentale considerazione riguarda la posizione normale dei componenti dell’A.T.M. durante l’intercuspidazione: se è presente un dislocamento del menisco con click articolare all’inizio del movimento di apertura e/o alla fine del movimento di chiusura si rendono necessarie delle tecniche kinesiologiche differenti da quelle descritte.
Per determinare la misura dell’R.P.T.O. del paziente bisogna utilizzare il test muscolare e contemporaneamente la therapy localization sui muscoli primariamente coinvolti nell’attività funzionale.
Per la dimensione verticale ritengo che il miglior indicatore sia il temporale medio, per cui parleremo di D.V.T., cioè dimensione verticale temporale.
Per la dimensione orizzontale antero posteriore ritengo che i migliori indicatori siano i temporali anteriori e posteriori, per cui parleremo di D.A.P.T., cioè dimensione antero posteriore temporale.
Per la dimensione orizzontale latero-laterale ritengo che i migliori indicatori siano gli pterigoidei esterni ed interni, per cui parleremo di D.L,P., cioè dimensione laterale pterigoideo; si possono ugualmente sostituire rispettivamente con i trapezi superiori e gli sternocleidomastoidei.
Misurazione della dimensione verticale D. V. T.
Si può effettuare una misurazione estremamente precisa usando in abbinamento il test muscolare e la therapy localization sul temporale medio, che è il muscolo elevatore della mandibola per eccellenza, intendendosi i fasci anteriore e posteriore del temporale due muscoli distinti, se non proprio dal punto di vista anatomico, senz’altro da quello funzionale, in quanto esercitano un azione mista di elevazione e spostamento rispettivamente in avanti e indietro.
Usando la therapy localization T.L. a livello del ventre muscolare del temporale medio, è possibile discriminare con estrema precisione la dimensione verticale fisiologica dell’occlusione D.V.T. nella situazione di intercuspidazione dentale, senza serramento. È sufficiente però uno spessore di 0,05 millimetri in eccesso o in difetto rispetto al range fisiologico per causare un cedimento di forza nel muscolo di riferimento.
Misurazione delle dimensioni orizzontali D.A.P.T. e D.L.P.
Il range di tolleranza orizzontale varia da un individuo all’altro ma è comunque circa la metà di quello verticale per la dimensione antero-posteriore mentre è circa un terzo di quello anteriore-posteriore per la dimensione laterale.
La protrusione o la retrusione così come la lateralizzazione destra o sinistra rispetto alla linea mediana possono essere fisiologiche o patologiche; queste ultime sono dovute alla presenza di precontatti che provocano una deviazione della traiettoria mandibolare e pertanto si comportano da interferenze o contatti deflettenti. In questi casi la deviazione della traiettoria è il risultato dell’azione sìnergica di diversi muscoli costretti ad effettuare un lavoro non fisiologico (= stress) per evitare la noxa costituita dall’interferenza dentale.
I muscoli stressati rilevabili con la Therapy Localization con i denti in intercuspidazione abituale non serrata saranno quelli che esercitano l’azione principale lungo una direzione parallela al piano della superficie deflettente. Se analizziamo il problema dal punto di vista condilare abbinato alla sede dei contatti deflettenti, otteniamo la posizione dell’E.O. rispetto al R.P.T.O.:
1) deviazioni bilaterali sul piano sagittale:
P.O. in avanti, biprotrusione: positività al test T.L. dei T.A. bilaterali, interferenze D.I.M.S.
P.O. indietro, biretrusione: positività al test T.L. dei T.P. bilaterali, interferenze M.I.D.S.
2) deviazioni monolaterali sui due piani frontale e sagittale:
P.O. in avanti e laterale, protrusione di un condilo con rotazione del controlaterale: positività al test T.L. del T.A. e dello PT.I. del lato protruso, interferenze D.I.M.S.
P.O. indietro e laterale, protrusione di un condilo con rotazione del controlaterale: positività al test T.L. del T.P. e dello PT.E. del lato retruso, interferenze M.I.D.S.
3) deviazioni bilaterali sul piano frontale:
P.O. laterale, lateralizzazione di un condilo e medializzazione del controlaterale con deviazione del mento verso il lato della mediazione: positività al test T.L. dello PT.F. ed interferenze V.I.L.S. dal lato della deviazione, positività al test T.L. dello PT.I. ed interferenze L.I.V.S. dal lato opposto alla deviazione.
4) deviazioni bilaterali sui due piani frontale e sagittale:
P.O. laterale anteriore o posteriore, protrusione più lateralizzazione di un condilo, retrusione più medializzazione dell’altro e deviazione laterale del mento verso il lato della retrusione:
positività al test T.L. del T.A. e dello PT.I. ed interferenze D.I.M.S. e V.I.L.S. nel lato protruso.
positività al test T.L. del T.P. dello PT.E. e dell’A.T.M. (TRIADE del torque mandibolare completo) ed interferenze M.I.D.S. e L.I.V.S. nel lato retruso e deviato.
Teoria del Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale
Pubblicato su atti del VI° Congresso nazionale A.I.K.E.C.M.
VICENZA, 6 7 OTTOBRE 1989
Dr. Gian Mario Esposito
TEORIA DEL RANGE PROPRIOCETTIVO
TRIDIMENSIONALE OCCLUSALE
estratto da «IL DENTISTA MODERNO», maggio 1989
In ogni individuo le dimensioni del sistema stomatognatico sono le risultanti di più fattori morfogenetici influenzati da funzioni normali o alterate quali la respirazione, la deglutizione, la masticazione, la fonazione.
L’apparato di sostegno osteo-atro-muscolare è plasmato come forma e dimensione dalle funzioni medesime di cui diviene, man mano che l’individuo cresce, supporto strutturale funzionale.
Se abbiamo un soggetto normale in equilibrio occluso-posturale, possiamo notare testando un muscolo come la forza non cambi se i denti sono a contatto oppure no.
Se non c’è equilibrio occluso-posturale, ovvero se l’intercuspidazione produce delle afferenze nocicettive che superano il valore soglia del range di tolleranza biologica, risulta impossibile per il soggetto controllare il tono muscolare, pertanto la forza del muscolo in esame subirà una apprezzabile riduzione quando i denti sono a contatto.
Usando gli strumenti chiave della kinesiologia applicata, test muscolare e therapy localization è possibile determinare il range di tolleranza biologica del soggetto nei riguardi dell’occlusione; infatti durante la deglutizione esiste una sola posizione della mandibola rispetto al cranio e corrispondente alla massima intercuspidazione dentale, in cui tutte le strutture biomeccaniche che compongono l’apparato stomatognatico, cioè ossa, muscoli, articolazioni, legamenti, fasce, tendini, sono posizionate in rapporti spaziali reciproci ottimali.
Immaginiamo ora un punto localizzato tra gli incisivi inferiori all’altezza del colletto che chiameremo punto occlusale o più brevemente P.O., corrispondente al punto luminoso che appare sul monitor del kinesiografo mandibolare, che indica la posizione del mento rispetto al cranio durante i movimenti mandibolari.
Con i denti in intercuspidazione il P.O. si localizza a precise distanze geometriche dagli altri punti ossei cranici che corrispondono ad una determinata lunghezza delle fibre e dei fusi muscolari di tutti i muscoli cranio-mandibolari.
Perciò se la forma e la posizione dei denti sono corrette esiste un’armonia biomeccanica fra rapporti spaziali delle strutture cosse, condizioni di lavoro dei muscoli interessati, sollecitazione dei tendini e posizione dei componenti articolari delle A.T.M. In queste circostanze le informazioni che arrivano al «computer cerebrale» sono di questo tipo:
- dai recettori parodontali stimolati in maniera uniforme ed omogenea: i denti sono perfettamente a contatto,
- dai recettori fusali: la lunghezza delle fibre muscolari è quella prevista per esercitare il massimo lavoro fisiologico (la deglutizione) con il minimo dispendio di energia,
- dai recettori articolari: il condilo, il menisco, la capsula articolare e la cavità glenoidea sono posizionati in maniera opportuna per consentire al sistema di deglutire.
Dunque tutto è OK e la gestione di un apparato così complesso come quello stomatognatico, che occupa circa un terzo delle aree corticali preposte al controllo delle funzioni motorie secondo lo schema di Penfield e Rasmussen, non risulta essere «stressante» per il «computer cerebrale».
Infatti possiamo chiedere al soggetto di esercitare la massima forza di un qualsiasi muscolo scheletrico mentre l’esaminatore cerca di allungare il medesimo muscolo ed il controllo del tono muscolare sarà lo stesso sia a bocca aperta che con i denti di intercuspidazione.
Questo controllo del tono si può avere anche se il P.O. viene leggermente allontanato lungo le tre direzioni dello spazio dalla sua posizione ideale; ma al di sopra di determinate misure di spostamento si noterà una perdita fino alla mancanza assoluta di controllo del tono del muscolo indicatore forte. Cioè superato un determinato valore soglia che corrisponde al limite del range di tolleranza, le informazioni che arrivano dai vari sensori nervosi sono talmente alterate durante l’intercuspidazione ed il «computer cerebrale» è cosi «disturbato» da queste afferenze nocicettive e così «occupato» a cercare di gestirle nella maniera meno dannosa che non riesce a controllare il tono di un muscolo scheletrico chiamato nello stesso momento ad esercitare la sua massima forza contrattile.
Questo «effetto inibitorio» è ancora più evidente se contemporaneamente si effettua una «therapy localization» sulle parti corporee coinvolte nella deviazione dalla norma. In questo modo è possibile determinare con estrema precisione il range di tolleranza biologica spostando il P.O. in senso verticale, anteroposteriore e laterale e verificando la forza del muscolo indicatore mediante il test muscolare e la T.L.
L’esperienza di sei anni di kinesiografia ed elettromiografia cranio-mandibolare è di quattro anni di kinesiologia applicata mi hanno indotto a pensare che esiste uno spazio ovale, appiattito in senso laterale, all’interno del quale è ubicato il Punto Occlusale.
Ho chiamato questo spazio R.P.T.O. cioè Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale che rappresenta la tolleranza clinica del sistema neuro-artromuscolare rispetto alla variabilità tridimensionale dell’occlusione.
A questo proposito ho effettuato una ricerca su pazienti edentuli e su pazienti da riabilitare completamente con protesi fisse o rimovibili: casi nei quali è possibile testare qualsiasi rapporto mandibolo-craniale cioè posizionare il P.O. in tutte le direzioni dello spazio fino ad uscire dal range di tolleranza. Il risultato della ricerca è che l’R.P.T.O. presenta mediamente le seguenti misure: verticale 6 millimetri, antero posteriore 3 millimetri, laterale I millimetro.
Il P.O. è localizzato nel terzo superiore, spostato posteriormente: questo vuol dire che esiste una posizione ideale del P.O. ma che sono tollerate altre posizioni all’interno del R.P.T.O. secondo il seguente schema:
- scarsa tolleranza se c’è una diminuzione della dimensione verticale,
- buona tolleranza se c’è un aumento della dimensione verticale,
- modesta tolleranza in posizione di protrusione,
- minima tolleranza in posizione di retrusione,
- quasi nessuna tolleranza in lateralità destra o sinistra.
Quanto più il soggetto è stressato, tanto più si abbassano i valori soglia della tolleranza biologica, tanto più si riducono le misure spaziali dell’R.P.T.O. e viceversa. Per questo motivo in condizioni di stress possono manifestarsi in certi pazienti problemi occlusali latenti, in quanto il P.O. che si trovava al limite del valore soglia, riducendosi il range di tolleranza biologica, si trova ad essere ubicato al di fuori dell’R.P.T.O.
Misurazione dell’R.P.T.O.
Prima di iniziare a determinare la posizione e le dimensioni dell’R.P.T.O. è indispensabile escludere l’esistenza di anomalie posturali in grado per via ascendente di condizionare l’occlusione, perché in questi casi l’R.P.T.O. che si misura non è quello ideale ma quello di adattamento che si crea per compensare un problema di patologia funzionale a carico della colonna vertebrale.
Altra fondamentale considerazione riguarda la posizione normale dei componenti dell’A.T.M. durante l’intercuspidazione: se è presente un dislocamento del menisco con click articolare all’inizio del movimento di apertura e/o alla fine del movimento di chiusura si rendono necessarie delle tecniche kinesiologiche differenti da quelle descritte.
Per determinare la misura dell’R.P.T.O. del paziente bisogna utilizzare il test muscolare e contemporaneamente la therapy localization sui muscoli primariamente coinvolti nell’attività funzionale.
Per la dimensione verticale ritengo che il miglior indicatore sia il temporale medio, per cui parleremo di D.V.T., cioè dimensione verticale temporale.
Per la dimensione orizzontale antero posteriore ritengo che i migliori indicatori siano i temporali anteriori e posteriori, per cui parleremo di D.A.P.T., cioè dimensione antero posteriore temporale.
Per la dimensione orizzontale latero-laterale ritengo che i migliori indicatori siano gli pterigoidei esterni ed interni, per cui parleremo di D.L,P., cioè dimensione laterale pterigoideo; si possono ugualmente sostituire rispettivamente con i trapezi superiori e gli sternocleidomastoidei.
Misurazione della dimensione verticale D. V. T.
Si può effettuare una misurazione estremamente precisa usando in abbinamento il test muscolare e la therapy localization sul temporale medio, che è il muscolo elevatore della mandibola per eccellenza, intendendosi i fasci anteriore e posteriore del temporale due muscoli distinti, se non proprio dal punto di vista anatomico, senz’altro da quello funzionale, in quanto esercitano un azione mista di elevazione e spostamento rispettivamente in avanti e indietro.
Usando la therapy localization T.L. a livello del ventre muscolare del temporale medio, è possibile discriminare con estrema precisione la dimensione verticale fisiologica dell’occlusione D.V.T. nella situazione di intercuspidazione dentale, senza serramento. È sufficiente però uno spessore di 0,05 millimetri in eccesso o in difetto rispetto al range fisiologico per causare un cedimento di forza nel muscolo di riferimento.
Misurazione delle dimensioni orizzontali D.A.P.T. e D.L.P.
Il range di tolleranza orizzontale varia da un individuo all’altro ma è comunque circa la metà di quello verticale per la dimensione antero-posteriore mentre è circa un terzo di quello anteriore-posteriore per la dimensione laterale.
La protrusione o la retrusione così come la lateralizzazione destra o sinistra rispetto alla linea mediana possono essere fisiologiche o patologiche; queste ultime sono dovute alla presenza di precontatti che provocano una deviazione della traiettoria mandibolare e pertanto si comportano da interferenze o contatti deflettenti. In questi casi la deviazione della traiettoria è il risultato dell’azione sìnergica di diversi muscoli costretti ad effettuare un lavoro non fisiologico (= stress) per evitare la noxa costituita dall’interferenza dentale.
I muscoli stressati rilevabili con la Therapy Localization con i denti in intercuspidazione abituale non serrata saranno quelli che esercitano l’azione principale lungo una direzione parallela al piano della superficie deflettente. Se analizziamo il problema dal punto di vista condilare abbinato alla sede dei contatti deflettenti, otteniamo la posizione dell’E.O. rispetto al R.P.T.O.:
1) deviazioni bilaterali sul piano sagittale:
P.O. in avanti, biprotrusione: positività al test T.L. dei T.A. bilaterali, interferenze D.I.M.S.
P.O. indietro, biretrusione: positività al test T.L. dei T.P. bilaterali, interferenze M.I.D.S.
2) deviazioni monolaterali sui due piani frontale e sagittale:
P.O. in avanti e laterale, protrusione di un condilo con rotazione del controlaterale: positività al test T.L. del T.A. e dello PT.I. del lato protruso, interferenze D.I.M.S.
P.O. indietro e laterale, protrusione di un condilo con rotazione del controlaterale: positività al test T.L. del T.P. e dello PT.E. del lato retruso, interferenze M.I.D.S.
3) deviazioni bilaterali sul piano frontale:
P.O. laterale, lateralizzazione di un condilo e medializzazione del controlaterale con deviazione del mento verso il lato della mediazione: positività al test T.L. dello PT.F. ed interferenze V.I.L.S. dal lato della deviazione, positività al test T.L. dello PT.I. ed interferenze L.I.V.S. dal lato opposto alla deviazione.
4) deviazioni bilaterali sui due piani frontale e sagittale:
P.O. laterale anteriore o posteriore, protrusione più lateralizzazione di un condilo, retrusione più medializzazione dell’altro e deviazione laterale del mento verso il lato della retrusione:
positività al test T.L. del T.A. e dello PT.I. ed interferenze D.I.M.S. e V.I.L.S. nel lato protruso.
positività al test T.L. del T.P. dello PT.E. e dell’A.T.M. (TRIADE del torque mandibolare completo) ed interferenze M.I.D.S. e L.I.V.S. nel lato retruso e deviato.
- zerlina
- Messaggi: 22
- Iscritto il: 26/01/2013, 22:23
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da zerlina » 16/04/2013, 11:24
Dr. Gian Mario Esposito
I denti possono condizionare la colonna vertebrale
Pubblicato su Salutenatura, anno 1, n°4, giugno 1989
Dr. Gian Mario Esposito
I DENTI POSSONO CONDIZIONARE LA COLONNA VERTEBRALE
In questo articolo vengono analizzati ulteriori aspetti e relazioni tra denti e colonna vertebrale che possono in alcuni casi influire sul sistema nervoso e quindi sul corpo intero del paziente.
La chiropratica una scienza che utilizza le capacità di recupero specifiche del corpo e le correlazioni esistenti tra strutture muscolo-scheletriche e funzioni corporee per ritrovare e mantenere la salute.
In particolare l'attenzione del chiropratico è rivolta alla colonna vertebrale perchè se questa è in equilibrio (quindi salute) tutto il corpo ne riceverà beneficio. Infatti nella colonna vertebrale è contenuto il midollo spinale, parte integrante del sistema nervoso centrale, il cui funzionamento è ottimale solo se le vertebre sono ben distanziate e normalmente allineate secondo le curvature fisiologiche. Dunque, colonna vertebrale in equilibrio / sistema nervoso ben funzionante / funzioni corporee normali /, corpo in buona salute.
L’obiettivo del chiropratico è ristabilire l’equilibrio funzionale della colonna vertebrale mediante opportune manipolazioni delle vertebre stesse oppure dei muscoli e/o delle articolazioni collegate con la colonna.
Negli ultimi anni è stato osservato che i problemi disfunzionali a carico dei piedi e dei denti possono creare e mantenere gravi disturbi a carico della colonna vertebrale. Il dott. J.P. Meersseman e la sua equipe di chiropratici ed osteopati sono oggi i principali sostenitori della nuova teoria secondo la quale questi problemi di occlusione (cioè combaciamento dentario), quando creano disequilibrio della colonna, sono da curare subito, prima di qualunque manipolazione.
Si verifica perciò questa duplice responsabilità : il chiropratico o l’ortopedico che prende in cura un paziente per problemi della colonna vertebrale (dolori al collo, alle spalle, alla schiena, alle gambe, ecc.) deve imparare a conoscere la patologia dell’apparato masticatorio e capire se nel paziente in esame gli eventuali problemi di questo tipo sono in grado di creare i dolori che il paziente riferisce. D’altro canto anche il dentista d’ora in poi dovrà imparare a valutare i problemi posturali del paziente (cioè l’equilibrio generale del corpo) perchè ha la possibilità , correggendo i difetti dentari, di curare una serie imponente di problemi legati alla colonna vertebrale.
Ancora più importante è un’altro fatto da considerare: il dentista è colui che con errore anche piccolo come una sola otturazione un po’ più alta del necessario (fig.1).
può provocare una serie di reazioni muscolari a catena che vanno a scapito della salute della colonna, quindi del sistema nervoso, quindi del corpo intero del paziente.
Vediamo di capire questo incredibile meccanismo: il dente più alto degli altri rappresenta un contatto prematuro, cioè nell’ultima fase della chiusura della bocca, quando i denti dovrebbero entrare in contatto tutti assieme, abbiamo un dente che tocca prima degli altri. Spesso questa fastidiosa sensazione viene subito percepita dal paziente perchè la sensibilità dei recettori di pressione che si trovano nel parodonto (manicotto ammortizzatore che collega la radice del dente all’osso alveolare) è elevatissima, dell’ordine di pochi milionesimi di millimetro. Il guaio è che dopo qualche giorno ci si abitua a questo precontatto dentale fino a non sentirne più la fastidiosa presenza. Questo apparente benessere diviene in realtà una vera fonte di guai, perchè spesso capita che il corpo per difendersi dal noioso disturbo mette in atto dei meccanismi per evitarlo.
Uno di questi è spostare leggermente la mandibola in modo da non sentire più il dente più alto: è logico che l’intero ingranaggio dentale viene alterato perchè non vi sarà più un dente che tocca come prima, però per il corpo l’importante è che tocchino tutti assieme per non sentire dolore a quello incriminato. Per mettere in atto questo meccanismo di difesa bisogna contrarre i muscoli masticatori in maniera anormale; cioè mentre normalmente chiudendo la bocca i muscoli lavorano tutti assieme con armonia ed equilibrio, in presenza di un precontatto dentale qualche muscolo dovrà contrarsi di più (spasmo e quindi dolore alla testa) e qualche altro di meno in modo da deviare la traiettoria della mandibola.
Ora succede che in rapporto all’entità del problema dentale ed alla sensibilità dell’individuo, per questo squilibrio della muscolatura masticatoria si crea squilibrio anche nei muscoli del collo, cioè quelli che tengono dritta la testa, perchè la mandibola si trova inserita nel sistema osseo e muscolare che determina la posizione della testa rispetto alle spalle (fig. 2).
Allora si avrà che una spalla è leggermente più alta dell’altra (spasmo muscolare quindi dolore al collo) e quindi anche la muscolatura del tronco sarà coinvolta provocando delle curve scoliotiche (fig. 3) nella colonna vertebrale (mal di schiena) e di conseguenza una piccola rotazione del bacino per cui un’anca sarà leggermente più alta dell’altra e quindi anche la gamba corrispondente leggermente più corta dell’altra.
Pur di stare in piedi il corpo dovrà a questo punto contrarre diversamente i muscoli delle natiche e delle cosce (sciatica) e delle gambe (dolore ad un ginocchio oppure ad un piede) ed il risultato sarà effettivamente quello di non sentire più il male al dente ma con delle conseguenze a dir poco disastrose per il resto del corpo (fig. 4).
Il dentista dovrà perciò cominciare ad analizzare i problemi dentali in rapporto all’equilibrio intero del corpo osservando il paziente dietro un filo a piombo e interrogandolo in merito alla presenza di dolori a carico dell’apparato posturale.
Se il corpo del soggetto in esame è in asse (fig. 5) con il filo e non vi sono dolori sospetti, il dentista può procedere tranquillamente a trattare i denti del paziente secondo le normali procedure odontoiatriche perchè in questo caso i problemi dentali non sono in grado di provocare squilibri alla colonna vertebrale. In caso contrario (fig. 4), cioè corpo non in asse e presenza di dolori come quelli sopra citati, è doveroso accertare l’esistenza o meno di una correlazione perchè in caso positivo, mediante un’opportuna terapia odontoiatrica, si possono curare in maniera efficace i dolori presenti.
I denti possono condizionare la colonna vertebrale
Pubblicato su Salutenatura, anno 1, n°4, giugno 1989
Dr. Gian Mario Esposito
I DENTI POSSONO CONDIZIONARE LA COLONNA VERTEBRALE
In questo articolo vengono analizzati ulteriori aspetti e relazioni tra denti e colonna vertebrale che possono in alcuni casi influire sul sistema nervoso e quindi sul corpo intero del paziente.
La chiropratica una scienza che utilizza le capacità di recupero specifiche del corpo e le correlazioni esistenti tra strutture muscolo-scheletriche e funzioni corporee per ritrovare e mantenere la salute.
In particolare l'attenzione del chiropratico è rivolta alla colonna vertebrale perchè se questa è in equilibrio (quindi salute) tutto il corpo ne riceverà beneficio. Infatti nella colonna vertebrale è contenuto il midollo spinale, parte integrante del sistema nervoso centrale, il cui funzionamento è ottimale solo se le vertebre sono ben distanziate e normalmente allineate secondo le curvature fisiologiche. Dunque, colonna vertebrale in equilibrio / sistema nervoso ben funzionante / funzioni corporee normali /, corpo in buona salute.
L’obiettivo del chiropratico è ristabilire l’equilibrio funzionale della colonna vertebrale mediante opportune manipolazioni delle vertebre stesse oppure dei muscoli e/o delle articolazioni collegate con la colonna.
Negli ultimi anni è stato osservato che i problemi disfunzionali a carico dei piedi e dei denti possono creare e mantenere gravi disturbi a carico della colonna vertebrale. Il dott. J.P. Meersseman e la sua equipe di chiropratici ed osteopati sono oggi i principali sostenitori della nuova teoria secondo la quale questi problemi di occlusione (cioè combaciamento dentario), quando creano disequilibrio della colonna, sono da curare subito, prima di qualunque manipolazione.
Si verifica perciò questa duplice responsabilità : il chiropratico o l’ortopedico che prende in cura un paziente per problemi della colonna vertebrale (dolori al collo, alle spalle, alla schiena, alle gambe, ecc.) deve imparare a conoscere la patologia dell’apparato masticatorio e capire se nel paziente in esame gli eventuali problemi di questo tipo sono in grado di creare i dolori che il paziente riferisce. D’altro canto anche il dentista d’ora in poi dovrà imparare a valutare i problemi posturali del paziente (cioè l’equilibrio generale del corpo) perchè ha la possibilità , correggendo i difetti dentari, di curare una serie imponente di problemi legati alla colonna vertebrale.
Ancora più importante è un’altro fatto da considerare: il dentista è colui che con errore anche piccolo come una sola otturazione un po’ più alta del necessario (fig.1).
può provocare una serie di reazioni muscolari a catena che vanno a scapito della salute della colonna, quindi del sistema nervoso, quindi del corpo intero del paziente.
Vediamo di capire questo incredibile meccanismo: il dente più alto degli altri rappresenta un contatto prematuro, cioè nell’ultima fase della chiusura della bocca, quando i denti dovrebbero entrare in contatto tutti assieme, abbiamo un dente che tocca prima degli altri. Spesso questa fastidiosa sensazione viene subito percepita dal paziente perchè la sensibilità dei recettori di pressione che si trovano nel parodonto (manicotto ammortizzatore che collega la radice del dente all’osso alveolare) è elevatissima, dell’ordine di pochi milionesimi di millimetro. Il guaio è che dopo qualche giorno ci si abitua a questo precontatto dentale fino a non sentirne più la fastidiosa presenza. Questo apparente benessere diviene in realtà una vera fonte di guai, perchè spesso capita che il corpo per difendersi dal noioso disturbo mette in atto dei meccanismi per evitarlo.
Uno di questi è spostare leggermente la mandibola in modo da non sentire più il dente più alto: è logico che l’intero ingranaggio dentale viene alterato perchè non vi sarà più un dente che tocca come prima, però per il corpo l’importante è che tocchino tutti assieme per non sentire dolore a quello incriminato. Per mettere in atto questo meccanismo di difesa bisogna contrarre i muscoli masticatori in maniera anormale; cioè mentre normalmente chiudendo la bocca i muscoli lavorano tutti assieme con armonia ed equilibrio, in presenza di un precontatto dentale qualche muscolo dovrà contrarsi di più (spasmo e quindi dolore alla testa) e qualche altro di meno in modo da deviare la traiettoria della mandibola.
Ora succede che in rapporto all’entità del problema dentale ed alla sensibilità dell’individuo, per questo squilibrio della muscolatura masticatoria si crea squilibrio anche nei muscoli del collo, cioè quelli che tengono dritta la testa, perchè la mandibola si trova inserita nel sistema osseo e muscolare che determina la posizione della testa rispetto alle spalle (fig. 2).
Allora si avrà che una spalla è leggermente più alta dell’altra (spasmo muscolare quindi dolore al collo) e quindi anche la muscolatura del tronco sarà coinvolta provocando delle curve scoliotiche (fig. 3) nella colonna vertebrale (mal di schiena) e di conseguenza una piccola rotazione del bacino per cui un’anca sarà leggermente più alta dell’altra e quindi anche la gamba corrispondente leggermente più corta dell’altra.
Pur di stare in piedi il corpo dovrà a questo punto contrarre diversamente i muscoli delle natiche e delle cosce (sciatica) e delle gambe (dolore ad un ginocchio oppure ad un piede) ed il risultato sarà effettivamente quello di non sentire più il male al dente ma con delle conseguenze a dir poco disastrose per il resto del corpo (fig. 4).
Il dentista dovrà perciò cominciare ad analizzare i problemi dentali in rapporto all’equilibrio intero del corpo osservando il paziente dietro un filo a piombo e interrogandolo in merito alla presenza di dolori a carico dell’apparato posturale.
Se il corpo del soggetto in esame è in asse (fig. 5) con il filo e non vi sono dolori sospetti, il dentista può procedere tranquillamente a trattare i denti del paziente secondo le normali procedure odontoiatriche perchè in questo caso i problemi dentali non sono in grado di provocare squilibri alla colonna vertebrale. In caso contrario (fig. 4), cioè corpo non in asse e presenza di dolori come quelli sopra citati, è doveroso accertare l’esistenza o meno di una correlazione perchè in caso positivo, mediante un’opportuna terapia odontoiatrica, si possono curare in maniera efficace i dolori presenti.
- zerlina
- Messaggi: 22
- Iscritto il: 26/01/2013, 22:23
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da zerlina » 16/04/2013, 11:25
Dr. Gian Mario Esposito
Valutazioni patogenetiche delle disfunzioni che determinano lo squilibrio posturale
Pubblicato su TAM TAM Dentale - Udine, giugno 1991
Dr. Gian Mario Esposito
VALUTAZIONI PATOGENETICHE DELLE DISFUNZIONI
CHE DETERMINANO LO SQUILIBRIO POSTURALE
Revisione Dr. Giacomo Figà
Esiste una stretta interdipendenza funzionale fra i vari segmenti che determinano l'atteggiamento posturale del corpo. Per analizzarli si può partire dall'alto (denti) o dal basso (piedi), ma in presenza di squilibrio posturale bisogna considerare l'intera catena biomeccanica per comprenderne il meccanismo patogenetico. Questo a sua volta sarà a prevalenza "discendente", se l'evento causale primario si troverà a livello dell'apparato stomatognatico. mentre sarà a prevalenza ascendente, se l'evento causale primario non si troverà a livello dell'apparato stomatognatico (1).
Sulla base della nostra esperienza gli eventi causali primari discendenti sono classificabili in quattro categorie (2):
piccoli difetti occlusali (STRESS OCCLUSALE MINOR) cioè precontatti o interferenze dentali;
grandi difetti occlusali (STRESS OCCLUSALE MAIOR) cioè disfunzioni della lingua per beanze o spazi edentuli, muro anteriore per eccessivo contatto incisivo, postura anomala della mandibola in occlusione per deviazioni verticali, anteroposteriori o laterali;
blocchi respiratori craniali (STRESS ENERGETICO) cioè alterazione della respirazione cranio-sacrale a partenza stomatognatica per rigidità mascellare o mandibolare dovuta a manufatti odontoiatrici, a muro anteriore, a ridotta dimensione verticale o ad interposizione della lingua;
patologie focali (DENTE NEUROLOGICO) cioè processi infiammatori o infettivi a carico della polpa, del parodonto, della gengiva o dell'osso alveolare in grado di provocare cronicamente la debolezza di un muscolo bersaglio correlato.
Sempre sulla base della nostra esperienza gli eventi causali primari ascendenti sono costituiti solitamente da traumi più o meno violenti. Le sedi più importanti, che sono in grado di condizionare le altre ad esse correlate. sono (J. P. Meersseman): piedi, area ileo-sacro-coccigea, articolazione occipito-atlo-epistrofea, articolazione acromio-clavicolare.
Un trauma in una di queste sedi primarie dell'equilibrio posturale determina spesso un disaccoppiamento meccanico (sublussazione) delle parti scheletriche relative alle articolazioni interessate, che a sua volta si traduce in dolore e quindi per meccanismi riflessi provoca spasmi muscolari tendenti a ridurre i movimenti articolari e quindi i dolori stessi. Lo spasmo muscolare però crea anche un maggior attrito tra le superfici articolari, quindi maggior dolore e di conseguenza maggior spasmo tendente ad immobilizzare l'articolazione. Si tratta dunque di un ciclo vizioso che porta inevitabilmente a degenerazione della cartilagine articolare, cioè ad artrosi. Lo spasmo o il rilassamento di un muscolo o di un gruppo di muscoli, reattivo ad un preciso e localizzato evento causale primario che "focus irritativo", innesca una sorta di reazione a catena di facilitazioni ed inibizioni crociate che coinvolgono praticamente tutti i muscoli posturali, dalla testa ai piedi. Si attiva cioè un preciso engramma, che corrisponde ad uno schema motorio già preordinato nel S.N.C. e che determina un pattern di reazioni muscolari responsabili dell'atteggiamento deviato della postura (3)(5).
I patterns simmetrici determinano alterazioni posturali compensatorie di tipo antero-posteriore, mentre i patterns asimmetrici inducono atteggiamenti posturali torsionali.
La reazione può essere scatenata indifferentemente dalla facilitazione o dalla inibizione, quindi per uno stesso muscolo avremo due quadri disfunzionali posturali diversi e teoricamente speculari. I patterns che più frequentemente abbiamo riscontrato sono asimmetrici globali, del tutto simili a quelli relativi alla deambulazione, vale a dire alla situazione corrispondente ad un preciso momento del passo destro o sinistro. In ogni momento della deambulazione, fisiologicamente si ha un engramma di facilitazione ed inibizione crociata dei vari muscoli posturali (6). Pertanto se la patologia algico-disfunzionale di una precisa articolazione determina per via riflessa, per esempio la contrazione cronica di un determinato muscolo, si creerà in tutto il corpo una reazione a catena di muscoli facilitati o inibiti, corrispondenti ad un engramma asimmetrico crociato globale, nel quale quel particolare muscolo deve appunto essere contratto (7).
Dunque persistendo il focus irritativo persiste anche l'engramma corrispondente ad uno schema asimmetrico crociato di facilitazione-inibizione dei vari muscoli destri e sinistri. Questo implica che l'atteggiamento posturale del soggetto in questione sia perennemente in torsione, come se stesse camminando, perciò all'esame con il filo a piombo il corpo appare deviato, contro la volontà del soggetto che vorrebbe restare diritto.
Analogamente nella posizione supina si potranno osservare delle asimmetrie posturali, conseguenti allo engramma neuromuscolare perennemente attivato (es. una gamba più corta dell'altra, un piede intraruotato, la testa che ruota più da un lato che dall'altro, ecc.).
Anche per quanto concerne la posizione del corpo durante il sonno, il soggetto troverà più confortevole addormentarsi su di un fianco, con la testa ruotata, con le braccia e le gambe in una certa posizione: cercherà di adeguare l'atteggiamento corporeo all'engramma attivato per poter allentare la tensione muscolare e rilassarsi.
Nell'approccio diagnostico è fondamentale prima di tutto analizzare minuziosamente l'atteggiamento posturale del paziente, sia in posizione eretta, che in posizione supina; a tale scopo si può utilizzare un'apposita scheda diagnostica sulla quale sono riportate in sequenza le tappe da seguire durante la visita del paziente.
In posizione eretta il paziente si valuta dietro un filo a piombo in proiezione postero-anteriore con il piombo che cade in un punto equidistante dai calcagni, ed in proiezione latero laterale, con il piombo che cade in corrispondenza del malleolo esterno.
In proiezione P.A. i punti di repere principali sono la posizione della testa e del bacino rispetto al filo a piombo, e la posizione delle spalle e delle anche rispetto al piano orizzontale.
In proiezione L.L. i punti di repere principali sono quattro articolazioni che devono essere allineate sul filo a piombo: la temporo-mandibolare, la scapolo-omerale, la coxo-femorale, la tibio-tarsica.
Si segnano le eventuali asimmetrie sulla scheda ed in particolare l'atteggiamento corretto o pronato o supinato dei piedi, ben visibili utilizzando un podoscopio (fig. 6).
Il paziente viene poi visitato in posizione supina su di un normale lettino da visita.
Si fa una valutazione statica in merito all'eventuale dismetria degli arti inferiori (fig. 7) e poi una serie di valutazioni dinamiche passive che, attraverso la mobilità articolare, ci permettono in realtà di analizzare l'equilibrio muscolare, cioè la presenza di eventuali patterns asimmetrici crociati che, in posizione supina e confortevole (la posizione ideale di rilassamento), non dovrebbero essere presenti.
Queste valutazioni dinamiche passive sono l'intrarotazione dei piedi, l'abduzione degli arti inferiori, il test di Lasegue per il bacino; la rotazione in massima flessione del capo a destra e a sinistra per la colonna cervicale.
A questo punto si procede con la palpazione di quei punti del corpo dove sovente si evidenzia una spiccata dolenzia in presenza di squilibrio muscolare: inserzione mandibolare dello pterigoideo interno, lo pterigoideo esterno, il processo trasverso dell'atlante e dello epistrofeo, l'inserzione mediale al ginocchio del sartorio (tendine della zampa d'oca).
Si procede dunque con il test muscolare (8) (9), che ci consente di accedere a livello subclinico dove, attraverso la capacità del paziente di avere o non avere completo controllo del tono muscolare, possiamo ricercare i foci irritativi primari.
Esistono a tale scopo dei test che consistono nel testare un muscolo, definito indicatore, mentre il corpo del paziente si trova in particolari posizioni critiche; se il controllo del tono muscolare subisce sensibili variazioni quella posizione o funzione costituisce un problema primario (9).
È importante che durante tutti i test i denti non siano in contatto.
Il primo test si riferisce ad una funzione ritmica essenziale per la vita: la respirazione. Il modo più semplice per effettuare il test consiste nel confrontare il tono del muscolo indicatore in condizioni di normale ventilazione, in massima inspirazione forzata ed in massima espirazione forzata. In assenza di patologia non si dovrebbero avere variazioni; in caso contrario la variazione indica che quella fase respiratoria rappresenta per il sistema un problema e trattandosi di una funzione ritmica vitale che si ripete in media 16 volte al minuto, ne risulta un coinvolgimento disfunzionale strutturale sistemico.
Le sedi principali dove può avvenire un blocco respiratorio sono il cranio ed il bacino.
È utile confrontare la reazione dello emisoma destro col sinistro: cioè il test si deve effettuare anche con lo stesso muscolo controlaterale per verificare la presenza di una risposta simmetrica (es. da entrambi i lati test positivo per la max inspirazione) o asimmetrica (es. a destra test positivo in max inspirazione, a sinistra in max espirazione).
La risposta simmetrica indica che la sede del blocco è mediana: ad esempio palatale, mandibolare, sfeno-basilare, sacro-coccigea. La risposta asimmetrica indica un blocco laterale destro o sinistro: ad esempio temporo-sfenoidale (tipicamente dovuto a malocclusione), sacro-iliaco.
A proposito di questo test, l'autore ha riscontrato una stretta correlazione tra le varie forme di cefalea e la respirazione:
A) in tutti i casi di cefalea trattati si è riscontrato un problema respiratorio simmetrico od asimmetrico.
B) in tutti i casi di cefalea trattati, con risoluzione del problema respiratorio, si è ottenuto un netto miglioramento della sintomatologia e spesso una guarigione completa e duratura.
C) in tutti i casi di cefalea trattati, senza risoluzione del problema inspiratorio, non si è avuto alcun miglioramento; tutt’al più delle variazioni nella localizzazione del dolore.
Il secondo test costituisce una discriminazione generale: con le braccia del paziente in avanti, in fuori o in alto il kinesiologo ricava un utile informazione circa la predominanza strutturale, biochimica o psichica delle problematiche del paziente.
Il terzo test riguarda l'articolazione più importante del corpo umano: l'atlanto-occipitale. La cinematica complessa, l'ubicazione tra cranio e colonna vertebrale, i rapporti anatomici con il Sistema nervoso centrale e con il sistema vascolare fanno si che la salute del corpo intero sia condizionata dalla salute di questa articolazione.
Purtroppo essa rappresenta anche l'anello cruciale di tutte le disfunzioni discendenti e ascendenti, cioè subisce gli effetti negativi degli squilibri muscolari a partenza sia occlusale che posturale.
Un test molto semplice per valutarne la funzione consiste nel testare il muscolo indicatore con la lingua protrusa in avanti, a destra o a sinistra; con una certa approssimazione si può dire che testare la posizione della lingua rispetto al cranio equivale a testare la posizione dell'atlante rispetto allo occipite. Dunque una variazione del tono del muscolo indicatore, indica un problema a livello dell'articolazione atlanto-occipitale.
Ovviamente in questi casi anche la rotazione passiva del capo risulta ridotta in modo asimmetrico.
Il quarto test muscolare serve per riportare l'attenzione a livello del bacino e completare i dati ricavati dai test di valutazione dinamica passiva già effettuati.
Invece di utilizzare un muscolo indicatore qualsiasi, si testano direttamente e bilateralmente i muscoli responsabili dell'equilibrio pelvico e quindi di tutta la postura: psoas (fig. 15) e harmstrings (semitendinoso, semimembranoso, bicipite femorale) (fig. 16).
Se si riscontra una incapacità di controllare il tono muscolare, bisogna verificare che questa non sia dovuta ad un dente neurologico da malattia focale (10): è ovvio che in tale eventualità risulti prioritario l'intervento odontoiatrico.
Per la verifica è sufficiente utilizzare il test di localizzazione (T.L. = Therapy Localization) effettuato sia con i denti a contatto che a bocca aperta: in entrambi i casi si deve riscontrare il recupero del controllo tonico del muscolo interessato (1)(9).
A questo punto abbiamo una serie di dati cIinici semeiotici che integrati con l'anamnesi ci forniscono un quadro sufficientemente completo della Sindrome Disfunzionale Posturale del paziente, ma non ci permettono di formulare una diagnosi certa e quindi tantomeno un programma terapeutico mirato. Pertanto bisogna effettuare delle correzioni provvisorie a livello delle due determinanti estreme della postura, cioè denti o piedi, e chiedere al paziente di camminare e deglutire per alcuni secondi, in modo tale che queste correzioni, modificando lo schema afferente propiocettivo, vengano ben recepite dal S.N.C.
È ovvio che durante questa prova il paziente continua a respirare: questo significa che noi modifichiamo direttamente l'occlusione o l'appoggio podalico ma non il sistema respiratorio cranio-sacrale; quindi alla fine della prova la scomparsa della positività dei test respiratori indica che questi problemi si sono corretti spontaneamente, perciò sono secondari alla malocclusione o a difetti posturali (prognosi favorevole).
Per contro la permanenza della positività dei test respiratori indica che questi problemi sono primari (prognosi meno favorevole), quindi sarà da verificare la loro matrice strutturale (gravi traumi craniali, cervicali o sacrali) piuttosto che psichica.
Se la respirazione si corregge la variazione delle informazioni periferiche obbliga il S.N.C. ad elaborare un nuovo engramma che corrisponderà a seconda dei casi ad uno schema facilitatorio/inibitorio muscolare corretto oppure scorretto, ma comunque diverso da quello iniziale.
A questo punto bisogna effettuare una seconda analisi posturale completa, onde verificare una delle seguenti eventualità:
1) La correzione è stata apportata nella sede primaria della disfunzione: il focus irritativo è momentaneamente eliminato e con esso l'engramma obbligatorio conseguente. Il S.N.C. può elaborare qualsiasi altro engramma sia necessario e quindi se al paziente si chiede di restare diritto in piedi e riesce a stare effettivamente diritto perché può disattivare lo schema di facilitazione inibizione crociata asimmetrica corrispondente alla torsione corporea.
2) La correzione è stata apportata in una sede secondaria della disfunzione; il focus irritativo rimane attivo perché ubicato in altra sede. L'engramma anomalo continua a determinare l'atteggiamento posturale deviato. Capita a volte di osservare persino un peggioramento della postura, sia eretta che supina: questo significa che, non solo è stata apportata una correzione in sede secondaria, ma anche che quella sede compensava e controbilanciava quella primaria. Quindi permanendo il focus primario ed annullando i fattori di compenso, l'engramma asimmetrico crociato è libero di realizzarsi completamente inducendo una torsione posturale maggiore di quella iniziale.
3) La correzione è stata apportata su di un focus irritativo importante, ma la modifica dell'engramma è solo parziale; la torsione posturale si riduce, ma non si annulla. Esiste un altro focus irritativo che agisce parallelamente ed indipendentemente dal primo e che deve essere localizzato e neutralizzato onde normalizzare l'atteggiamento posturale.
CORRELAZIONE ASCENDENTE
Lo gnatologo e l'ortodonzista devono prestare la massima attenzione alle forme prevalentemente ascendenti, perchè in questi pazienti, qualunque tecnica gnatologica si usi, l'engramma asimmetrico crociato rimane sempre presente perchè attivato da un focus irritativo primario ascendente.
La permanenza di una positività al test di protrusione linguale (non provocata dal frenulo corto), oppure una positività asimmetrica al test respiratorio, oppure la permanente incapacità di controllare il tono muscolare di uno psoas o degli harmstrings (non provocate da denti neurologici) sono indici patognomonici di focus irritativo ascendente. In altre parole rappresentano le controindicazioni assolute ad intraprendere una terapia occlusale.
Nella correlazione ascendente i patters di muscoli facilitati e inibiti che più spesso si riscontrano coinvolgono sempre la muscolatura mandibolo-cranio-scapolare.
Esiste infatti un sincronismo funzionale dovuto ad attivazione crociata, tra due muscoli fondamentali per la postura cranica e due muscoli fondamentali per la postura mandibolare, vale a dire trapezi superiori e sternocleidomastoidei da un lato e pterigoidei esterni ed interni dall'altro lato.
Nel passo sinistro per esempio, abbiamo la facilitazione del trapezio superiore destro e dello sternocleidomastoideo sinistro abbinate a quelle dello pterigoideo esterno destro ed interno sinistro con inibizione dei loro rispettivi antagonisti controlaterali.
Se avessimo un paziente con lo psoas destro debole per un trauma al bacino, potremmo riscontrare in questo paziente l'attivazione dell'engramma corrispondente al passo sinistro.
Dunque nel paziente che presenta una disfunzione ascendente con pattern tipo passo sinistro finché rimane attivo il focus irritativo posturale, si può avere perennemente la facilitazione dello pterigoideo interno sinistro, in qualunque posizione il paziente si trovi.
Quindi la postura mandibolare sarebbe condizionata da questo squilibrio degli pterigoidei interni, ed essendo questi anche dei lateralizzatori, nello esempio citato la mandibola risulterebbe perennemente deviata verso destra in postura di riposo e durante i tragitti di apertura e chiusura.
In massima intercuspidazione si possono avere due eventualità:
1) la disfunzione ascendente sta interferendo su di una occlusione naturale o protesica preesistente all'insorgere del focus irritativo posturale;
2) la disfunzione ascendente sta interferendo su di una occlusione naturale o protesica postuma rispetto all'insorgere del focus irritativo posturale.
Nel primo caso essendo nata prima l'occlusione in armonia con la postura e poi la disfunzione ascendente in disarmonia con l'occlusione, avremo dei precontatti dentali dovuti alla deviazione cronica della mandibola causata dallo squilibrio degli pterigoidei.
Questi precontatti sono dunque la conseguenza di un problema posturale e non la causa di una sintomatologia algica facciale, sempre presente in questi casi.
Effettuare un molaggio selettivo di questi precontatti causa un peggioramento del quadro disfunzionale globale, perché la mandibola in occlusione devierà maggiormente non essendo più questa deviazione contrastata dai precontatti rimossi.
Nel secondo caso essendo nata prima la disfunzione ascendente e poi l'occlusione, quest'ultima sarà condizionata dalla postura anomala della mandibola
Se il focus irritativo ascendente si verifica in un bambino, prima o durante la permuta di denti, la disfunzione ascendente in atto, non essendo controbilanciata nè compensata a livello occlusale, è destinata col tempo a peggiorare: cioè la postura mandibolare deviata sia a riposo per il problema ascendente, sia in occlusione, per l'intercuspidazione in posizione deviata, induce un peggioramento della torsione globale già in atto.
CORRELAZIONE DISCENDENTE
Qualunque terapista della postura (ortopedico, fisiatra, chiropratico, osteopata, fisioterapista) deve prestare la massima attenzione alla presenza di un focus irritativo primario discendente, che rende parziali, temporanei e spesso inutili i vantaggi di qualsiasi terapia utilizzata in questi pazienti.
Infatti i patterns di muscoli facilitati e inibiti che originano da un problema stomatognatico corrispondono a precisi engrammi che si attivano in seguito alle afferenze propiocettive (parodonto, fusi neuromuscolari, recettori articolari delle ATM) anomale pervenute al S.N.C. durante l'ultima deglutizione.
È solamente cambiando le afferenze sensoriali, cioè eliminando il focus irritativo e deglutendo quindi senza la percezione dell'anomalia, che l'engramma cerebrale si modifica ristabilendo i patters fisiologici: facilitazione ed inibizione crociata durante la deambulazione e tono muscolare bilanciato e simmetrico in posizione eretta oppure supina.
Nella correlazione a prevalenza discendente le eventuali correzioni o manipolazioni posturali hanno effetto fin tanto che il paziente non deglutisce, vale a dire per uno o due minuti, dopodiché si riattiva I'engramma disfunzionale.
Per contro nelle correlazioni miste, con foci irritativi primari sia occlusali che posturali, è opportuno che ciascun terapista intervenga nel proprio settore di competenza onde rimuovere i vari problemi che man mano si manifestano nel corso del trattamento; ma ancora più opportuno in questi casi sarebbe che i terapisti lavorassero in stretta collaborazione.
Una particolare attenzione merita il quadro clinico denominato DENTE NEUROLOGICO.
Il focus irritativo può essere provocato da un precontatto oppure da una patologia focale. Nelle due eventualità l'engramma disfunzionale attivato può essere identico ma cambia la procedura diagnostica. Se il problema è provocato da un precontatto è sufficiente deglutire con un adeguato spessore correttivo interposto fra le arcate dentarie onde eliminare l'interferenza e cambiare l'engramma.
Se il problema è provocato da una patologia focale infettiva o infiammatoria le correzioni occlusali non servono: sono casi che sfuggono al test di Meersseman, che serve per evidenziare i problemi occlusali, ma non per questo sono problemi ascendenti: anzi sono di stretta pertinenza odontoiatrica.
Se il dente neurologico è localizzato nell'arcata inferiore, il coinvolgimento posturale risulta particolarmente grave, in quanto sono sempre coinvolti i muscoli pelvici: ad esempio un D.N. in posizione distale destra provocherà l'inibizione dello psoas omolaterale.
Questo muscolo ha una importanza fondamentale nell'equilibrio posturale generale che pertanto risulterà compromesso anche perché nell'esempio citato si attiva un engramma il cui pattern corrisponde nel lato controlaterale all’inibizione del piriforme, degli harmstrings e di conseguenza secondo uno schema ascendente si verifica una torsione globale.
Dunque considerata la elevata percentuale di foci dentali nei nostri pazienti, è bene che tutti i terapisti kinesiologi valutino attentamente questa particolare subdola correlazione discendente che si presenta come ascendente.
CONCLUSIONI
L’analisi posturale, con i relativi test differenziali, consente di capire se il paziente presenta una sindrome disfunzionale posturale a prevalenza discendente, ascendente o mista.
Nella prima ipotesi (discendente) è opportuno iniziare a correggere la malocclusione, con la certezza di poter correggere indirettamente i difetti posturali, perché il focus irritativo primario è localizzato nell’apparato stomatognatico.
Nella seconda ipotesi (ascendente) è opportuno cercare la sede del focus irritativo primario al di fuori dell’apparato stomatognatico.
Una volta risolto questo problema, vale a dire con netto miglioramento del quadro algico disfunzionale posturale, si potrà focalizzare l’attenzione sulla eventuale malocclusione.
Nella terza ipotesi (mista) è opportuno procedere con cautela correggendo per gradi e di pari passo sia i difetti occlusali che quelli posturali.
BIBLIOGRAFIA
1) Esposito G.M., Meersseman J.P. - Valutazione della relazione esistente tra locclusione e la postura, Il Dentista Moderno 87/923, Maggio 1988.
2) Esposito G.M. - Poster presentato a Milano il 27-28/1/90 in occasione del IV seminario A.I.K.A.
3) Knott B.S., Voss D.E. - Facilitazione neuromusculare propiocettiva, Piccin, Padova, 1974.
4) Levine M.G., Kabat H. - Propioceptive facilitation of voluntary motion in man, J. Nerv. Ment. Dis. 117,119,1953.
5) Kabat H. - La facilitazione propiocettiva nellèsercizio terapèutico in "L’sercizio terapeutico" Lichts. Longanesi Milano, 1971.
6) Verne T. Inman, Henry J. Ralston, Frank Todd - "Human Walking" William & Wilkins, Baltimore, MD 21202, U.S.A.
7) Guerrero C. - Affinità e divergenze nelle varie tecniche di trattamento da neurolesione centrale, da Neurofisiopatologia Medicina Fisica e Riabilitazione, Bl & Ga, Verona, 1987.
8) KENDALL H.O., Florence P.T., Kendall P., Gladis P., Wadsworth E. - Muscle testing and function, Williams and Wilkins, 1971.
9) WALTER, D.S. - Applied Kinesiology, vol 1 y 2, Pueblo, Colorado, USA, System DC, 1983.
10) GOODHEART G.J - Privately Published, Detroit, 1976.
Valutazioni patogenetiche delle disfunzioni che determinano lo squilibrio posturale
Pubblicato su TAM TAM Dentale - Udine, giugno 1991
Dr. Gian Mario Esposito
VALUTAZIONI PATOGENETICHE DELLE DISFUNZIONI
CHE DETERMINANO LO SQUILIBRIO POSTURALE
Revisione Dr. Giacomo Figà
Esiste una stretta interdipendenza funzionale fra i vari segmenti che determinano l'atteggiamento posturale del corpo. Per analizzarli si può partire dall'alto (denti) o dal basso (piedi), ma in presenza di squilibrio posturale bisogna considerare l'intera catena biomeccanica per comprenderne il meccanismo patogenetico. Questo a sua volta sarà a prevalenza "discendente", se l'evento causale primario si troverà a livello dell'apparato stomatognatico. mentre sarà a prevalenza ascendente, se l'evento causale primario non si troverà a livello dell'apparato stomatognatico (1).
Sulla base della nostra esperienza gli eventi causali primari discendenti sono classificabili in quattro categorie (2):
piccoli difetti occlusali (STRESS OCCLUSALE MINOR) cioè precontatti o interferenze dentali;
grandi difetti occlusali (STRESS OCCLUSALE MAIOR) cioè disfunzioni della lingua per beanze o spazi edentuli, muro anteriore per eccessivo contatto incisivo, postura anomala della mandibola in occlusione per deviazioni verticali, anteroposteriori o laterali;
blocchi respiratori craniali (STRESS ENERGETICO) cioè alterazione della respirazione cranio-sacrale a partenza stomatognatica per rigidità mascellare o mandibolare dovuta a manufatti odontoiatrici, a muro anteriore, a ridotta dimensione verticale o ad interposizione della lingua;
patologie focali (DENTE NEUROLOGICO) cioè processi infiammatori o infettivi a carico della polpa, del parodonto, della gengiva o dell'osso alveolare in grado di provocare cronicamente la debolezza di un muscolo bersaglio correlato.
Sempre sulla base della nostra esperienza gli eventi causali primari ascendenti sono costituiti solitamente da traumi più o meno violenti. Le sedi più importanti, che sono in grado di condizionare le altre ad esse correlate. sono (J. P. Meersseman): piedi, area ileo-sacro-coccigea, articolazione occipito-atlo-epistrofea, articolazione acromio-clavicolare.
Un trauma in una di queste sedi primarie dell'equilibrio posturale determina spesso un disaccoppiamento meccanico (sublussazione) delle parti scheletriche relative alle articolazioni interessate, che a sua volta si traduce in dolore e quindi per meccanismi riflessi provoca spasmi muscolari tendenti a ridurre i movimenti articolari e quindi i dolori stessi. Lo spasmo muscolare però crea anche un maggior attrito tra le superfici articolari, quindi maggior dolore e di conseguenza maggior spasmo tendente ad immobilizzare l'articolazione. Si tratta dunque di un ciclo vizioso che porta inevitabilmente a degenerazione della cartilagine articolare, cioè ad artrosi. Lo spasmo o il rilassamento di un muscolo o di un gruppo di muscoli, reattivo ad un preciso e localizzato evento causale primario che "focus irritativo", innesca una sorta di reazione a catena di facilitazioni ed inibizioni crociate che coinvolgono praticamente tutti i muscoli posturali, dalla testa ai piedi. Si attiva cioè un preciso engramma, che corrisponde ad uno schema motorio già preordinato nel S.N.C. e che determina un pattern di reazioni muscolari responsabili dell'atteggiamento deviato della postura (3)(5).
I patterns simmetrici determinano alterazioni posturali compensatorie di tipo antero-posteriore, mentre i patterns asimmetrici inducono atteggiamenti posturali torsionali.
La reazione può essere scatenata indifferentemente dalla facilitazione o dalla inibizione, quindi per uno stesso muscolo avremo due quadri disfunzionali posturali diversi e teoricamente speculari. I patterns che più frequentemente abbiamo riscontrato sono asimmetrici globali, del tutto simili a quelli relativi alla deambulazione, vale a dire alla situazione corrispondente ad un preciso momento del passo destro o sinistro. In ogni momento della deambulazione, fisiologicamente si ha un engramma di facilitazione ed inibizione crociata dei vari muscoli posturali (6). Pertanto se la patologia algico-disfunzionale di una precisa articolazione determina per via riflessa, per esempio la contrazione cronica di un determinato muscolo, si creerà in tutto il corpo una reazione a catena di muscoli facilitati o inibiti, corrispondenti ad un engramma asimmetrico crociato globale, nel quale quel particolare muscolo deve appunto essere contratto (7).
Dunque persistendo il focus irritativo persiste anche l'engramma corrispondente ad uno schema asimmetrico crociato di facilitazione-inibizione dei vari muscoli destri e sinistri. Questo implica che l'atteggiamento posturale del soggetto in questione sia perennemente in torsione, come se stesse camminando, perciò all'esame con il filo a piombo il corpo appare deviato, contro la volontà del soggetto che vorrebbe restare diritto.
Analogamente nella posizione supina si potranno osservare delle asimmetrie posturali, conseguenti allo engramma neuromuscolare perennemente attivato (es. una gamba più corta dell'altra, un piede intraruotato, la testa che ruota più da un lato che dall'altro, ecc.).
Anche per quanto concerne la posizione del corpo durante il sonno, il soggetto troverà più confortevole addormentarsi su di un fianco, con la testa ruotata, con le braccia e le gambe in una certa posizione: cercherà di adeguare l'atteggiamento corporeo all'engramma attivato per poter allentare la tensione muscolare e rilassarsi.
Nell'approccio diagnostico è fondamentale prima di tutto analizzare minuziosamente l'atteggiamento posturale del paziente, sia in posizione eretta, che in posizione supina; a tale scopo si può utilizzare un'apposita scheda diagnostica sulla quale sono riportate in sequenza le tappe da seguire durante la visita del paziente.
In posizione eretta il paziente si valuta dietro un filo a piombo in proiezione postero-anteriore con il piombo che cade in un punto equidistante dai calcagni, ed in proiezione latero laterale, con il piombo che cade in corrispondenza del malleolo esterno.
In proiezione P.A. i punti di repere principali sono la posizione della testa e del bacino rispetto al filo a piombo, e la posizione delle spalle e delle anche rispetto al piano orizzontale.
In proiezione L.L. i punti di repere principali sono quattro articolazioni che devono essere allineate sul filo a piombo: la temporo-mandibolare, la scapolo-omerale, la coxo-femorale, la tibio-tarsica.
Si segnano le eventuali asimmetrie sulla scheda ed in particolare l'atteggiamento corretto o pronato o supinato dei piedi, ben visibili utilizzando un podoscopio (fig. 6).
Il paziente viene poi visitato in posizione supina su di un normale lettino da visita.
Si fa una valutazione statica in merito all'eventuale dismetria degli arti inferiori (fig. 7) e poi una serie di valutazioni dinamiche passive che, attraverso la mobilità articolare, ci permettono in realtà di analizzare l'equilibrio muscolare, cioè la presenza di eventuali patterns asimmetrici crociati che, in posizione supina e confortevole (la posizione ideale di rilassamento), non dovrebbero essere presenti.
Queste valutazioni dinamiche passive sono l'intrarotazione dei piedi, l'abduzione degli arti inferiori, il test di Lasegue per il bacino; la rotazione in massima flessione del capo a destra e a sinistra per la colonna cervicale.
A questo punto si procede con la palpazione di quei punti del corpo dove sovente si evidenzia una spiccata dolenzia in presenza di squilibrio muscolare: inserzione mandibolare dello pterigoideo interno, lo pterigoideo esterno, il processo trasverso dell'atlante e dello epistrofeo, l'inserzione mediale al ginocchio del sartorio (tendine della zampa d'oca).
Si procede dunque con il test muscolare (8) (9), che ci consente di accedere a livello subclinico dove, attraverso la capacità del paziente di avere o non avere completo controllo del tono muscolare, possiamo ricercare i foci irritativi primari.
Esistono a tale scopo dei test che consistono nel testare un muscolo, definito indicatore, mentre il corpo del paziente si trova in particolari posizioni critiche; se il controllo del tono muscolare subisce sensibili variazioni quella posizione o funzione costituisce un problema primario (9).
È importante che durante tutti i test i denti non siano in contatto.
Il primo test si riferisce ad una funzione ritmica essenziale per la vita: la respirazione. Il modo più semplice per effettuare il test consiste nel confrontare il tono del muscolo indicatore in condizioni di normale ventilazione, in massima inspirazione forzata ed in massima espirazione forzata. In assenza di patologia non si dovrebbero avere variazioni; in caso contrario la variazione indica che quella fase respiratoria rappresenta per il sistema un problema e trattandosi di una funzione ritmica vitale che si ripete in media 16 volte al minuto, ne risulta un coinvolgimento disfunzionale strutturale sistemico.
Le sedi principali dove può avvenire un blocco respiratorio sono il cranio ed il bacino.
È utile confrontare la reazione dello emisoma destro col sinistro: cioè il test si deve effettuare anche con lo stesso muscolo controlaterale per verificare la presenza di una risposta simmetrica (es. da entrambi i lati test positivo per la max inspirazione) o asimmetrica (es. a destra test positivo in max inspirazione, a sinistra in max espirazione).
La risposta simmetrica indica che la sede del blocco è mediana: ad esempio palatale, mandibolare, sfeno-basilare, sacro-coccigea. La risposta asimmetrica indica un blocco laterale destro o sinistro: ad esempio temporo-sfenoidale (tipicamente dovuto a malocclusione), sacro-iliaco.
A proposito di questo test, l'autore ha riscontrato una stretta correlazione tra le varie forme di cefalea e la respirazione:
A) in tutti i casi di cefalea trattati si è riscontrato un problema respiratorio simmetrico od asimmetrico.
B) in tutti i casi di cefalea trattati, con risoluzione del problema respiratorio, si è ottenuto un netto miglioramento della sintomatologia e spesso una guarigione completa e duratura.
C) in tutti i casi di cefalea trattati, senza risoluzione del problema inspiratorio, non si è avuto alcun miglioramento; tutt’al più delle variazioni nella localizzazione del dolore.
Il secondo test costituisce una discriminazione generale: con le braccia del paziente in avanti, in fuori o in alto il kinesiologo ricava un utile informazione circa la predominanza strutturale, biochimica o psichica delle problematiche del paziente.
Il terzo test riguarda l'articolazione più importante del corpo umano: l'atlanto-occipitale. La cinematica complessa, l'ubicazione tra cranio e colonna vertebrale, i rapporti anatomici con il Sistema nervoso centrale e con il sistema vascolare fanno si che la salute del corpo intero sia condizionata dalla salute di questa articolazione.
Purtroppo essa rappresenta anche l'anello cruciale di tutte le disfunzioni discendenti e ascendenti, cioè subisce gli effetti negativi degli squilibri muscolari a partenza sia occlusale che posturale.
Un test molto semplice per valutarne la funzione consiste nel testare il muscolo indicatore con la lingua protrusa in avanti, a destra o a sinistra; con una certa approssimazione si può dire che testare la posizione della lingua rispetto al cranio equivale a testare la posizione dell'atlante rispetto allo occipite. Dunque una variazione del tono del muscolo indicatore, indica un problema a livello dell'articolazione atlanto-occipitale.
Ovviamente in questi casi anche la rotazione passiva del capo risulta ridotta in modo asimmetrico.
Il quarto test muscolare serve per riportare l'attenzione a livello del bacino e completare i dati ricavati dai test di valutazione dinamica passiva già effettuati.
Invece di utilizzare un muscolo indicatore qualsiasi, si testano direttamente e bilateralmente i muscoli responsabili dell'equilibrio pelvico e quindi di tutta la postura: psoas (fig. 15) e harmstrings (semitendinoso, semimembranoso, bicipite femorale) (fig. 16).
Se si riscontra una incapacità di controllare il tono muscolare, bisogna verificare che questa non sia dovuta ad un dente neurologico da malattia focale (10): è ovvio che in tale eventualità risulti prioritario l'intervento odontoiatrico.
Per la verifica è sufficiente utilizzare il test di localizzazione (T.L. = Therapy Localization) effettuato sia con i denti a contatto che a bocca aperta: in entrambi i casi si deve riscontrare il recupero del controllo tonico del muscolo interessato (1)(9).
A questo punto abbiamo una serie di dati cIinici semeiotici che integrati con l'anamnesi ci forniscono un quadro sufficientemente completo della Sindrome Disfunzionale Posturale del paziente, ma non ci permettono di formulare una diagnosi certa e quindi tantomeno un programma terapeutico mirato. Pertanto bisogna effettuare delle correzioni provvisorie a livello delle due determinanti estreme della postura, cioè denti o piedi, e chiedere al paziente di camminare e deglutire per alcuni secondi, in modo tale che queste correzioni, modificando lo schema afferente propiocettivo, vengano ben recepite dal S.N.C.
È ovvio che durante questa prova il paziente continua a respirare: questo significa che noi modifichiamo direttamente l'occlusione o l'appoggio podalico ma non il sistema respiratorio cranio-sacrale; quindi alla fine della prova la scomparsa della positività dei test respiratori indica che questi problemi si sono corretti spontaneamente, perciò sono secondari alla malocclusione o a difetti posturali (prognosi favorevole).
Per contro la permanenza della positività dei test respiratori indica che questi problemi sono primari (prognosi meno favorevole), quindi sarà da verificare la loro matrice strutturale (gravi traumi craniali, cervicali o sacrali) piuttosto che psichica.
Se la respirazione si corregge la variazione delle informazioni periferiche obbliga il S.N.C. ad elaborare un nuovo engramma che corrisponderà a seconda dei casi ad uno schema facilitatorio/inibitorio muscolare corretto oppure scorretto, ma comunque diverso da quello iniziale.
A questo punto bisogna effettuare una seconda analisi posturale completa, onde verificare una delle seguenti eventualità:
1) La correzione è stata apportata nella sede primaria della disfunzione: il focus irritativo è momentaneamente eliminato e con esso l'engramma obbligatorio conseguente. Il S.N.C. può elaborare qualsiasi altro engramma sia necessario e quindi se al paziente si chiede di restare diritto in piedi e riesce a stare effettivamente diritto perché può disattivare lo schema di facilitazione inibizione crociata asimmetrica corrispondente alla torsione corporea.
2) La correzione è stata apportata in una sede secondaria della disfunzione; il focus irritativo rimane attivo perché ubicato in altra sede. L'engramma anomalo continua a determinare l'atteggiamento posturale deviato. Capita a volte di osservare persino un peggioramento della postura, sia eretta che supina: questo significa che, non solo è stata apportata una correzione in sede secondaria, ma anche che quella sede compensava e controbilanciava quella primaria. Quindi permanendo il focus primario ed annullando i fattori di compenso, l'engramma asimmetrico crociato è libero di realizzarsi completamente inducendo una torsione posturale maggiore di quella iniziale.
3) La correzione è stata apportata su di un focus irritativo importante, ma la modifica dell'engramma è solo parziale; la torsione posturale si riduce, ma non si annulla. Esiste un altro focus irritativo che agisce parallelamente ed indipendentemente dal primo e che deve essere localizzato e neutralizzato onde normalizzare l'atteggiamento posturale.
CORRELAZIONE ASCENDENTE
Lo gnatologo e l'ortodonzista devono prestare la massima attenzione alle forme prevalentemente ascendenti, perchè in questi pazienti, qualunque tecnica gnatologica si usi, l'engramma asimmetrico crociato rimane sempre presente perchè attivato da un focus irritativo primario ascendente.
La permanenza di una positività al test di protrusione linguale (non provocata dal frenulo corto), oppure una positività asimmetrica al test respiratorio, oppure la permanente incapacità di controllare il tono muscolare di uno psoas o degli harmstrings (non provocate da denti neurologici) sono indici patognomonici di focus irritativo ascendente. In altre parole rappresentano le controindicazioni assolute ad intraprendere una terapia occlusale.
Nella correlazione ascendente i patters di muscoli facilitati e inibiti che più spesso si riscontrano coinvolgono sempre la muscolatura mandibolo-cranio-scapolare.
Esiste infatti un sincronismo funzionale dovuto ad attivazione crociata, tra due muscoli fondamentali per la postura cranica e due muscoli fondamentali per la postura mandibolare, vale a dire trapezi superiori e sternocleidomastoidei da un lato e pterigoidei esterni ed interni dall'altro lato.
Nel passo sinistro per esempio, abbiamo la facilitazione del trapezio superiore destro e dello sternocleidomastoideo sinistro abbinate a quelle dello pterigoideo esterno destro ed interno sinistro con inibizione dei loro rispettivi antagonisti controlaterali.
Se avessimo un paziente con lo psoas destro debole per un trauma al bacino, potremmo riscontrare in questo paziente l'attivazione dell'engramma corrispondente al passo sinistro.
Dunque nel paziente che presenta una disfunzione ascendente con pattern tipo passo sinistro finché rimane attivo il focus irritativo posturale, si può avere perennemente la facilitazione dello pterigoideo interno sinistro, in qualunque posizione il paziente si trovi.
Quindi la postura mandibolare sarebbe condizionata da questo squilibrio degli pterigoidei interni, ed essendo questi anche dei lateralizzatori, nello esempio citato la mandibola risulterebbe perennemente deviata verso destra in postura di riposo e durante i tragitti di apertura e chiusura.
In massima intercuspidazione si possono avere due eventualità:
1) la disfunzione ascendente sta interferendo su di una occlusione naturale o protesica preesistente all'insorgere del focus irritativo posturale;
2) la disfunzione ascendente sta interferendo su di una occlusione naturale o protesica postuma rispetto all'insorgere del focus irritativo posturale.
Nel primo caso essendo nata prima l'occlusione in armonia con la postura e poi la disfunzione ascendente in disarmonia con l'occlusione, avremo dei precontatti dentali dovuti alla deviazione cronica della mandibola causata dallo squilibrio degli pterigoidei.
Questi precontatti sono dunque la conseguenza di un problema posturale e non la causa di una sintomatologia algica facciale, sempre presente in questi casi.
Effettuare un molaggio selettivo di questi precontatti causa un peggioramento del quadro disfunzionale globale, perché la mandibola in occlusione devierà maggiormente non essendo più questa deviazione contrastata dai precontatti rimossi.
Nel secondo caso essendo nata prima la disfunzione ascendente e poi l'occlusione, quest'ultima sarà condizionata dalla postura anomala della mandibola
Se il focus irritativo ascendente si verifica in un bambino, prima o durante la permuta di denti, la disfunzione ascendente in atto, non essendo controbilanciata nè compensata a livello occlusale, è destinata col tempo a peggiorare: cioè la postura mandibolare deviata sia a riposo per il problema ascendente, sia in occlusione, per l'intercuspidazione in posizione deviata, induce un peggioramento della torsione globale già in atto.
CORRELAZIONE DISCENDENTE
Qualunque terapista della postura (ortopedico, fisiatra, chiropratico, osteopata, fisioterapista) deve prestare la massima attenzione alla presenza di un focus irritativo primario discendente, che rende parziali, temporanei e spesso inutili i vantaggi di qualsiasi terapia utilizzata in questi pazienti.
Infatti i patterns di muscoli facilitati e inibiti che originano da un problema stomatognatico corrispondono a precisi engrammi che si attivano in seguito alle afferenze propiocettive (parodonto, fusi neuromuscolari, recettori articolari delle ATM) anomale pervenute al S.N.C. durante l'ultima deglutizione.
È solamente cambiando le afferenze sensoriali, cioè eliminando il focus irritativo e deglutendo quindi senza la percezione dell'anomalia, che l'engramma cerebrale si modifica ristabilendo i patters fisiologici: facilitazione ed inibizione crociata durante la deambulazione e tono muscolare bilanciato e simmetrico in posizione eretta oppure supina.
Nella correlazione a prevalenza discendente le eventuali correzioni o manipolazioni posturali hanno effetto fin tanto che il paziente non deglutisce, vale a dire per uno o due minuti, dopodiché si riattiva I'engramma disfunzionale.
Per contro nelle correlazioni miste, con foci irritativi primari sia occlusali che posturali, è opportuno che ciascun terapista intervenga nel proprio settore di competenza onde rimuovere i vari problemi che man mano si manifestano nel corso del trattamento; ma ancora più opportuno in questi casi sarebbe che i terapisti lavorassero in stretta collaborazione.
Una particolare attenzione merita il quadro clinico denominato DENTE NEUROLOGICO.
Il focus irritativo può essere provocato da un precontatto oppure da una patologia focale. Nelle due eventualità l'engramma disfunzionale attivato può essere identico ma cambia la procedura diagnostica. Se il problema è provocato da un precontatto è sufficiente deglutire con un adeguato spessore correttivo interposto fra le arcate dentarie onde eliminare l'interferenza e cambiare l'engramma.
Se il problema è provocato da una patologia focale infettiva o infiammatoria le correzioni occlusali non servono: sono casi che sfuggono al test di Meersseman, che serve per evidenziare i problemi occlusali, ma non per questo sono problemi ascendenti: anzi sono di stretta pertinenza odontoiatrica.
Se il dente neurologico è localizzato nell'arcata inferiore, il coinvolgimento posturale risulta particolarmente grave, in quanto sono sempre coinvolti i muscoli pelvici: ad esempio un D.N. in posizione distale destra provocherà l'inibizione dello psoas omolaterale.
Questo muscolo ha una importanza fondamentale nell'equilibrio posturale generale che pertanto risulterà compromesso anche perché nell'esempio citato si attiva un engramma il cui pattern corrisponde nel lato controlaterale all’inibizione del piriforme, degli harmstrings e di conseguenza secondo uno schema ascendente si verifica una torsione globale.
Dunque considerata la elevata percentuale di foci dentali nei nostri pazienti, è bene che tutti i terapisti kinesiologi valutino attentamente questa particolare subdola correlazione discendente che si presenta come ascendente.
CONCLUSIONI
L’analisi posturale, con i relativi test differenziali, consente di capire se il paziente presenta una sindrome disfunzionale posturale a prevalenza discendente, ascendente o mista.
Nella prima ipotesi (discendente) è opportuno iniziare a correggere la malocclusione, con la certezza di poter correggere indirettamente i difetti posturali, perché il focus irritativo primario è localizzato nell’apparato stomatognatico.
Nella seconda ipotesi (ascendente) è opportuno cercare la sede del focus irritativo primario al di fuori dell’apparato stomatognatico.
Una volta risolto questo problema, vale a dire con netto miglioramento del quadro algico disfunzionale posturale, si potrà focalizzare l’attenzione sulla eventuale malocclusione.
Nella terza ipotesi (mista) è opportuno procedere con cautela correggendo per gradi e di pari passo sia i difetti occlusali che quelli posturali.
BIBLIOGRAFIA
1) Esposito G.M., Meersseman J.P. - Valutazione della relazione esistente tra locclusione e la postura, Il Dentista Moderno 87/923, Maggio 1988.
2) Esposito G.M. - Poster presentato a Milano il 27-28/1/90 in occasione del IV seminario A.I.K.A.
3) Knott B.S., Voss D.E. - Facilitazione neuromusculare propiocettiva, Piccin, Padova, 1974.
4) Levine M.G., Kabat H. - Propioceptive facilitation of voluntary motion in man, J. Nerv. Ment. Dis. 117,119,1953.
5) Kabat H. - La facilitazione propiocettiva nellèsercizio terapèutico in "L’sercizio terapeutico" Lichts. Longanesi Milano, 1971.
6) Verne T. Inman, Henry J. Ralston, Frank Todd - "Human Walking" William & Wilkins, Baltimore, MD 21202, U.S.A.
7) Guerrero C. - Affinità e divergenze nelle varie tecniche di trattamento da neurolesione centrale, da Neurofisiopatologia Medicina Fisica e Riabilitazione, Bl & Ga, Verona, 1987.
8) KENDALL H.O., Florence P.T., Kendall P., Gladis P., Wadsworth E. - Muscle testing and function, Williams and Wilkins, 1971.
9) WALTER, D.S. - Applied Kinesiology, vol 1 y 2, Pueblo, Colorado, USA, System DC, 1983.
10) GOODHEART G.J - Privately Published, Detroit, 1976.
- zerlina
- Messaggi: 22
- Iscritto il: 26/01/2013, 22:23
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da Cesare P. » 16/04/2013, 19:41
Interessante Zerlina, con calma ce li leggiamo tutti per bene, interessante nel secondo studio, riguardo l' RPTO, è che viene fuori proprio che le condizioni ottimali della posizione mandibolare si trovano con un aumento della dimensione verticale e con un pelo di protrusione, quello che in sostanza avviene a noi mettendoci in postura!
"Chi lotta contro i mostri deve fare attenzione a non diventar egli stesso un mostro." Federico Nietzsche
- Cesare P.
- Messaggi: 177
- Iscritto il: 25/01/2013, 1:18
- Categoria Utente: Fisioterapista
Re: Un precursore
da zerlina » 10/06/2013, 12:02
Si esatto Flavio, è morto facendo un'immersione, era il suo hobby.
Sicuramente è stata una delle fonti di Formia, l'altra ovviamente è la Signora Valsecchi.
Sicuramente è stata una delle fonti di Formia, l'altra ovviamente è la Signora Valsecchi.
- zerlina
- Messaggi: 22
- Iscritto il: 26/01/2013, 22:23
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da flavio » 10/06/2013, 12:07
Bhé....qualcuno avrà continuato il suo lavoro. No??? Potrebbe essere un alternativa valida!!!
- flavio
- Messaggi: 195
- Iscritto il: 29/05/2013, 19:31
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da movida » 10/06/2013, 13:52
non ho capito se la sindrome fosse ascendente è pericoloso intervenire a livello occlusale? ma meesserman si occupa di queste patologie muscolo scheletriche?
- movida
- Messaggi: 73
- Iscritto il: 30/01/2013, 23:15
- Categoria Utente: Paziente
Re: Un precursore
da sakurambo » 10/06/2013, 15:44
movida ha scritto:non ho capito se la sindrome fosse ascendente è pericoloso intervenire a livello occlusale? ma meesserman si occupa di queste patologie muscolo scheletriche?
Di solito se una disfunzione é ascendente si deve lavorare sull'appoggio podalico e/o sul bacino.
L'occlusione in questo caso potrebbe anche modificarsi a causa della disfunzione ascendente ma non andrebbe toccata almeno sino a quando non si é sistemato il ricettore prioritario sfasato -> i piedi
Riporto quello che mi ha detto il posturologo non voglio passare per tuttologo o sapientone ;-)
Il posturologo (osteopata, chiropratico, ortopedico etc...) dovrebbe essere colui che con appropriati test determina la presenza di squilibri posturali e la loro prioritá.
Questo ovviamente in linea teorica.
- sakurambo
- Messaggi: 71
- Iscritto il: 13/02/2013, 21:36
- Categoria Utente: Paziente
23 messaggi
• Pagina 1 di 3 • 1, 2, 3
Torna a Discussioni Generali su Simmetria e Postura
Chi c’è in linea
Visitano il forum: Nessuno e 1 ospite